Žádost o výpis z karty

Máte-li zájem o výpis z karty pacienta vyplňte formulář níže. Děkujeme.

Vaše křestní jméno *

Vaše příjmení *

Váš e-mail *

Vaše rodné číslo nebo datum narození *

Pro jakého zaměstnavatele?

Vaše číslo mobilního telefonu *

Datum vyzvednutí *

Vyplňte datum vyzvednutí výpisu v naší ordinaci. Platba je možná pouze v hotovosti

Možnosti vyhotovení výpisu *

zpracování za týden - 250 Kč

zpracování do týdne - 300 Kč

zpracování ihned či do druhého dne - 350 Kč

Upozornění

Výpis lze vyzvednout pouze osobně v ordinaci.

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb.

Bližší informace o schromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

MUDr. Petr Prokop s.r.o.